כתב הצהרה והתחייבות להורים פרודים / גרושים / הורה יחידני

פרטי ההורים

שם פרטי- הורה 1 (חובה)

שם משפחה- הורה 1 (חובה)

סלולרי- הורה 1 (חובה)

דוא"ל- הורה 1 (חובה)

תעודת זהות- הורה 1 (חובה)

קירבה לתלמיד/ה (חובה)

כתובת- הורה 1 (חובה)

הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי (חובה) אינני נשוי/אה ואין אדם הידוע בציבור כבן זוגי/בת זוגתי הנני אפוטרופוס/ית חוקי/ת של הקטין ואחראי לחינוכו במשותף עם אחראי נוסף. הינני מצהיר/ה כי הרישום/ ביטול רישום/ העברה נעשים בהסכמת האחראי הנוסף ועל דעתו/ה . האחראי הנוסף חתם על טופס זה. הנני אפוטרופוס/ית חוקי/ת של הקטין ואחראי לחינוכו במשותף עם אחראי נוסף. הינני מצהיר/ה כי ניסיתי ללא הצלחה, לאתר את האחראי הנוסף וליידעו בדבר הרישום / ביטול הרישום / העברה. מצורף תצהיר חתום חתום על ידי בעניין זה. הנני אפוטרופוס/ית חוקי/ית של הקטין והאחראי הבלעדי על חינוכו- מצ"ב פסק דין המאשר כי הח"מ הינו אפוטרופוס יחיד על הקטין ומבטל את האפוטרופסות של ההורה האחר

פרטי התלמיד/ה

שם פרטי תלמיד/ה (חובה)

שם משפחה תלמיד/ה (חובה)

מספר זהות תלמיד/ה (חובה)

כתובת - תלמיד/ה (חובה)

צירוף קבצים והצהרה

צילום תעודת זהות כולל ספח- הורה 1 (חובה)

הצהרה (חובה) הנני מצהיר/ה, כי המידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זו נכון. ידוע לי כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית מועצה אזורית בנימינה- גבעת עדה לבטל / לשנות את הרישום / ביטול רישום / העברה.

חתימה הורה 1 (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

כתב הצהרה והתחייבות להורים פרודים / גרושים / הורה יחידני

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

כתב הצהרה והתחייבות להורים פרודים / גרושים / הורה יחידני

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד