טופס בקשת מלגה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

פרטים אישיים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

תעודת זהות (חובה)

מגדר (חובה) זכר נקבה

תאריך לידה (חובה)

ילדים (חובה) כן לא

מספר בית (חובה)

מספר דירה (חובה)

כתבו על עצמכם מס' משפטים המתארים אתכם

צילום ת.ז וספח (חובה)

אישור על פעילות התנדבותית מהמפעיל

אחר/בקשה חריגה יש לצרף מכתב מנומק

טופס נוסף/אחר

אנא ציין/י את מצבך הכלכלי ומקורות הקיום (חובה)

יש לאשר (חובה) המועמדות לוועדת בחינה וקבלת המלגה מותנת בהגעתי לטקס

יש לאשר (חובה) הריני מאשר/ת כי כל הפרטים הנ"ל נכונים.

יש לאשר (חובה) מאשר/ת את התקנון.

יש לאשר (חובה) מאשר/ת לפרסם.

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום